平台以互联网、人工智能、物联网等信息技术为支撑，以循证医学和专业疾病管理知识库为依据，以健康教练技术为核心提供多学科的个性化管理方案，通过一体化、全流程的智慧化诊后疾病管理服务，实现患者离院不离医。

　　传统医院管理模式下，院外患者的管理如随访、慢病管理、满意度调查等大多仍是采用人工方式开展，不仅开展难度大成本高，同时患者的参与度、积极性和获得感不佳，有效的院外患者管理缺失。

　　基于医院现实的院外患者管理需求，配合建立智慧化诊后患者管理平台，通过“院内+院外，线上+线下”的多学科诊后疾病管理团队实现患者院外管理，是打通医疗服务闭环“最后一公里”、增加医院医疗服务供给的有力途径，同时对于患者院外疾病状况跟踪、异常情况干预、疾病预后改善、依从性提升、复诊率提升、满意度提升等方面具有重要价值。

　　基于全院级的智慧化诊后患者管理平台打造新型疾病诊后管理模式，实现“院内+院外，线上+线下”的高效联动,将服务范围从单纯医疗延伸至全健康流程，拓展医疗服务空间;利用大数据和AI深度算法，辅助医务人员全面、高效、连续地管理患者，实现高效率、优体验、低门槛的智慧诊后患者管理体系；同时过程中基于物联网设备将患者居家监测数据同步传输至医院，通过患者远程健康数据监测，实现延续性、精准化的健康服务。

　　2.将健康教练技术融入管理路径，有效提高患者依从性和管理质量。基于循证医学设计切实的个性化管理服务路径，管理团队会依据患者疾病变化进行管理路径的动态化调整，并采用健康教练技术打造专业医学和心理学深度融合的疾病管理新模式，通过尊重的、伙伴式的交流，以同理心去引导和启发，在与患者建立融洽关系的过程中跟踪行为和心态的改变，进而有效提升患者依从性和疾病管理质量；此外，平台已沉淀专业医学管理路径500+、数百家医院积累的疾病管理知识库以及超3000份健康宣教内容等，为全程动态化、个性化、精准化的诊后疾病管理服务提供专业支撑。

　　3.完善的监管机制加持，管理可追溯可质控。整个管理过程强调有路径、有结果、有记录、可追溯，如存储于院内的录音、表单、健康管理记录等全流程服务内容可支持自查与复盘；设立独立的质量监管部门（内部由企业成立独立的质检单位进行管控，外部由医院监管单位随时管控管理过程），以月为单位，度质量监管，通过P-D-C-A循环不断完善服务质量，保证管理流程合规、降低管理风险，持续提升诊后疾病管理团队的专业能力和水平。

　　系统整体采用B/S架构进行开发设计，通过接口服务与医院现有信息系统互联互通，同时患者筛选引擎通过数据采集、清洗以实现患者管理人群的筛查，健康档案、系统管理、AI济世大脑、知识库等则为诊后管理提供服务支撑。应用层面包括慢病管理、随访管理、智能提醒、健康互动管理四大模块；展示层面，医务人员通过PC端和APP全面介入患者管理，患者则通过APP、公众号、短信、AI语音、电话等多渠道获取管理服务。

　　多渠道触达患者。系统支持微信、短信、小程序及电话等功能，提高了医护对出院患者延续性管理的效率，同时AI机器人可代替医护人员完成重复性、标准性工作，节省人力成本。

　　实时数据采集。患者管理平台与院内信息系统对接，集成HIS、LIS、PACS等系统的医疗数据，实现患者全息档案的展示与院内医疗数据的自动采集；同时结合物联网设备采集患者院外数据，通过院内外数据的整合构建患者大数据中心，为临床决策、临床科研分析提供强有力的数据支撑。

　　平台化的架构。系统构建了平台体系的架构，具备通用性和可配置性，支持不同层面的患者诊后管理需求，不同病种、不同科室、不同管理内容的个性化配置，以及不同层级的数据查看及权限管理，实现了统一管理。

　　慢病筛查。建立高血压、糖尿病等慢性疾病筛查模型，通过系统自动筛查出潜在风险人群，对初筛结果进行二次复核后，同步患者完整的医疗档案数据，由医生审核后进入慢病管理组。

　　慢病评估。支持多种评估途径，其中针对糖尿病、高血压等常见慢病，可通过患者线上自主填写评估表单后同步至管理端的形式；针对慢阻肺、脑卒中等评估难度较大的慢病，可基于PC端或APP进行医患面对面评估，并自动生成评估结果、风险等级和电子化评估档案。

　　慢病档案。三大途径建立慢病档案，帮助医护人员全面掌握患者病情变化：医疗系统数据集成自动完成慢病患者档案；患者通过移动端自助建档；医生在诊间与患者的沟通中完成建档。

　　生活方式干预。可针对不同疾病类型和风险等级制定运动和饮食方案，并支持自定义调整；对方案进行任务拆解后通过移动端推送给患者，医生可对患者上传反馈的运动、饮食情况进行点评分析，帮助建立健康规律的生活方式，规避慢病高危因素。

　　慢病随访。根据不同类型慢病建立专属的随访管理路径，医生可通过微信、移动APP、电话、人工智能AI语音等多途径服务手段对患者进行随访管理。

　　健康报告。系统自动生成阶段性健康评估报告并给出指导建议，医生可以根据健康报告适时地调整管理方案，直观了解患者近期慢病健康管理情况。

　　出院患者随访。通过短信、电话、微信、AI语音方式，对普适性出院患者开展随访管理，了解患者出院后的治疗效果、病情变化、恢复情况等，并进行健康教育、出院关怀等延续性护理指导工作。

　　患者满意度调查。覆盖门诊、住院患者，可自动从院内信息系统中筛选符调查要求的患者，根据患者就诊环节生成与之匹配的满意度调查问卷，支持短信、微信、电话、AI语音方式、平板电脑、二维码等多种调查方式。

　　全流程健康宣教。为患者提供智能化贴身健康宣教服务，围绕患者就诊、住院、出院、居家过程各阶段场景进行自动化宣教推送，既让患者得到自己想要的健康宣教内容，又减少护理人员宣教工作量。

　　科室专病随访。针对不同专科病种，结合患者的疾病诊断、手术类型、用药等条件，系统自动将符合专病管理要求的患者入组到专病随访管理队列中，在管理周期内完成随访、评估、宣教、复诊、健康指导等患者出院后随访任务全流程跟踪；同时针对患者管理期间历次就诊的医疗数据进行采集、管理、检索和统计分析，从而建立专病全程管理和临床科研数据基础。

　　此外，平台还具备智能提醒、复诊管理、预约挂号、健康监测、智能语音外呼等支撑功能，能够全方位为医院量身打造诊后患者管理服务体系，实现患者从离院到居家到再入院复诊的闭环管理，达到智慧医院等级建设要求，助推医院高质量发展。

　　1.定量效益。作为全国医院随访和疾病管理领域标杆品牌，健海科技目前已与1000+医院达成合作，其中百强医院40+；在全国首批通过医院智慧服务分级评估建设3级以上评级的29家医院中，14家由健海科技支撑建设，占据医院智慧服务分级评估建设的“半壁江山”；基于此，健海科技也持续受到知名投资机构的高度认可，目前已累计获得融资超10亿元。

　　2.经济效益。基于智慧化诊后患者管理平台，不仅为患者提供了高质量服务，满足患者院后健康管理需求，同时也为医院创造了一定的收入。以浙江某县级医院为例，2019年3月8日-2021年8月该县出院人数115313人次，期间该院智慧化诊后患者管理平台支撑管理患者34593 人，转化率30%，直接经济收益总和超1000万元，其中2020年直接受益近500万。与此同时，基于平台对患者院后异常情况进行及时跟踪与干预，能够明显改善疾病预后，有效控制疾病进展，无论对于患者还是国家医保，都减少了费用支出。

　　3.管理效益。通过智慧化诊后患者管理平台的建设填补院外管理空缺，有助于推动医院构建贯穿诊前、诊中、诊后全闭环医疗服务体系，将有限的医疗资源最大化，提高医护人员管理效率，同时对患者的管理更精准、更科学。仍以上述浙江某县级医院为例，加入医院诊后疾病精细化管理的患者总体满意度高达98.2%, 其中随机抽取1580名糖尿病患者，结果显示患者加入前三个月与加入后三个月指标对比明显，经过管理后空腹血糖下降了20.9%，糖化血红蛋白下降了18.4%；加入管理前，患者不遵从医嘱用药（包括不按时服药/漏服药物/自行调药）的比例为17.3%，而经过定期的院后管理，患者不遵医嘱用药的情况大幅降低至6.2%，依从性提升明显；随机抽取19334名经过管理的患者，其慢病防治知识知晓率达87.7%。同时自平台上线以来，医院疾病管理团队已及时发现并指导帮助多位患者脱离生命危险状态，并收到多名患者及家属送来的致谢锦旗。

　　4.科研效益。系统实现了患者的临床数据和随访数据的自动采集和存储，弥补医院诊后医疗数据的缺失，实现了数据流的连续性和完整性，为临床科研提供了连续的真实世界数据支撑。

　　5.社会效益。智慧化诊后患者管理高质高效的干预模式，满足患者离院后强烈的康复促进需求，为医院提升服务提供新的途径和措施，从而为更广泛的人群提供均等化、普惠化、专业化的医疗健康服务，真正推进全民健康。

　　杭州健海科技有限公司（简称：健海科技）创立于2015年，秉持“让关怀成为一剂良方”的理念，开创了中国互联网+诊后疾病管理服务。

　　健海科技以健康教练技术为关键支撑，以AI释放行业效能，构建数字疗法生态，通过与医院共建共营诊后疾病管理中心，创建互联网+诊后疾病管理服务新模式，已成为全国诊后疾病管理领域标杆品牌，先后获得红杉资本、三正资本、源码资本、夏尔巴资本等知名投资机构的高度认可，累计融资超10亿元。